開封市人民政府辦公室
關于印發開封市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施方案的
通知
汴政辦 [2020] 59號

各縣、區人民政府,市人民政府各有關部門,各相關單位:
  《開封市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施方案》已經市政府第48次常務會議研究通過,現印發給你們,請認真貫徹落實。

2020年11月3日

開封市基本醫療保險和生育保險
  市級統籌實施方案


  為提高基本醫療保險(含職工大額醫療費補充保險)和生育保險統籌層次,完善基本醫療保險基金(以下簡稱基金)統籌制度,增強基金互助共濟和抗風險能力,根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)和《河南省人民政府辦公廳關于全面做實基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》(豫政辦〔2020〕31號)等文件精神,結合我市實際,制定本方案。
  一、工作目標
  以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面落實黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的決策部署及省委、省政府工作要求,堅持以人民為中心的發展思想,以增強制度公平性和基金抗風險能力為重點,從2021年1月1日起全面實行以政策統一為基礎、基金統收統支為核心、基金預算管理為約束、統一信息系統為支撐、統一經辦管理服務為依托的基本醫療保險和生育保險市級統籌制度。
  二、基本原則
 ?。ㄒ唬┟魑氊煓嘞??;鹩墒嗅t療保障部門、財政部門、稅務部門統一編制預算并組織實施。市、縣(區)級政府按管理權限落實參保、征繳、城鄉居民基本醫療保險財政補助資金和醫療救助資金籌集、基金監管等責任,建立權利與義務相對應、激勵與約束相結合的市、縣(區)級政府責任分擔機制,確?;鹌椒€運行。
 ?。ǘ┣袑嵕S護公平。統籌考慮原各統籌地區政策差異,穩慎調整并統一待遇標準,確保參保人員待遇水平總體不降低,增強制度的公平性。
 ?。ㄈ娀L險共濟?;饘嵭惺屑壗y一管理,權衡縣區之間基金負擔,合理調劑使用,提高基金整體抗風險能力,增強基金互助共濟作用。
  三、統籌內容
 ?。ㄒ唬┙y一基本政策。全市執行統一的基本醫療保險和生育保險參保范圍、繳費基數、繳費比例、繳費年限、個人賬戶劃入辦法以及城鄉居民基本醫療保險財政補助和個人繳費標準;執行統一的醫保支付政策;執行統一的醫療服務價格標準;執行統一的藥品和醫用耗材采購政策。
 ?。ǘ┙y一待遇標準。落實醫保待遇清單制度。執行統一的基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施目錄及支付標準;統一的普通門診、門診慢性病和門診重特大疾病病種、城鄉居民門診高血壓糖尿病用藥保障、住院醫療、大額醫療費補充保險等待遇及支付標準。
 ?。ㄈ┙y一基金管理?;饘嵭惺屑壗y收統支和市級財政專戶管理,按照險種分別建賬、分賬核算、分別計息、??顚S?,不得相互擠占和調劑。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,統一編制基金預算,下達各縣(區)年度收支計劃;預算年度終了,按規定編制基金決算。
  1.市級統收。全市當期基金收入由征繳部門按規定劃至市級國庫,國庫按規定劃至市級財政專戶。市醫保部門以市本級和各縣(區)為單位分賬核算,并按時與稅務部門和縣(區)醫保部門對賬。市級財政專戶結余資金要合理安排定期存款或購買國債,以提高基金收益。
  2.市級統支。市級財政專戶統一撥付市本級及縣(區)基本醫療保險和生育保險各項支出。市醫保部門根據市本級及各縣(區)上年度基金支出情況,通過市級財政專戶在年初預撥可支付1個月的基金至市本級及縣(區)基金支出戶,此后按月核定市本級及各縣(區)醫保部門申請的基金支出總額,統一撥付至市本級及縣(區)基金支出戶,再由市本級及縣(區)醫保經辦機構支付給協議醫藥機構或參保人。建立基本醫療保險周轉金制度,市、縣(區)兩級醫保經辦機構支出戶分別預留1個月醫療保險待遇發放所需資金,用于特殊情況下醫療保險待遇支付。
  3.市級預決算管理。市醫保部門會同市財政部門、市稅務部門統一編制全市基金收支預算草案,按程序報批后執行。建立健全預決算管理體制,實行全程預決算監督。
 ?。ㄋ模┙y一經辦管理。加強醫保公共服務標準化、規范化建設,全市執行統一的業務經辦工作流程和服務規范,推進一站式服務、一窗口辦理、一單制結算,促進醫保公共服務均等可及。
 ?。ㄎ澹┙y一定點管理。全市執行統一的定點醫藥機構協議管理辦法,對醫藥機構執行統一的準入條件、評估規則和工作流程。執行統一的協議文本和考核辦法。加強定點醫藥機構醫保協議簽訂管理和協議執行監管,定期組織開展協議履行情況監督檢查。
 ?。┙y一信息系統。應用全省統一的醫保信息系統,實現數據向上集中、服務向下延伸,以滿足基金統收統支管理要求。執行全省統一的政務數據編碼標準,建立信息共享機制,滿足工作需求。
  四、工作責任
 ?。ㄒ唬┟鞔_管理責任
  1.市級醫保部門負責制定全市統一的醫療保障政策,并監督落實;給予縣區醫保部門業務指導;建立基金風險預警和調控機制,按照當年籌資總額的10%提取基本醫療保險風險儲備金,并結合基金運行情況適時調整;負責基金預決算管理。
  2.縣級醫保部門完成市下達的參保登記、基金收支和安全管理目標任務,負責本轄區協議醫療機構、協議零售藥店的準入、監督管理以及費用審核、結算和支付管理工作,負責本轄區基金的日常監督管理和安全穩定運行。
 ?。ǘ┩咨铺幚須v史遺留問題。在實行市級統籌前,全面清查市本級和縣(區)基金運行情況,明確歷史遺留問題處理的時間節點。經清查后,各縣(區)累計結余基金統一歸集上解至市級財政專戶,計入各縣(區)基金結余科目。市本級和各縣(區)累計結余基金可用于彌補市級統籌以后各自的基金收支缺口。市級統籌前的歷史遺留問題由各級政府負責,分類妥善處理:對歷年拖欠的醫療保險費(含原破產、改制企業,困難企業欠費和原政府兜底未到位資金,按規定應當配套的財政補助資金、生育保險等)和醫保代墊付的相關費用等要制定清欠計劃,分期分批清繳;對困難企業欠繳的醫療保險費,由企業或企業主管部門負責清償;醫保經辦機構歷年拖欠定點醫療機構、定點零售藥店的合理費用,由各縣(區)根據具體情況限期妥善解決。
 ?。ㄈ┣袑嵓訌娀鹫骼U和監管。健全城鄉居民保費征收體系,全面實施全民參保計劃,完善參保繳費政策,分解落實任務指標。不得自行降低繳費工資基數和繳費標準。建立公安、稅務、市場監管、醫保、財政、人社、民政等相關部門共同參與的信息共享和工作協調機制,加強經辦服務,做到應保盡保。強化醫療服務監管,維護醫?;鸢踩?。
 ?。ㄋ模┟鞔_基金缺口分擔責任。實行基金統收統支后,一個預算年度內,如市、縣(區)完成年度收支計劃,當年基金收支相抵出現缺口的,由各自累計結余解決,不足部分由市級風險儲備金調劑解決,通過上述辦法仍然不能解決的由同級政府自行補足。對于市、縣(區)基金應收未收(含城鄉居民醫保財政補助不到位)、基金監管不到位(參保人員住院率、轉診率、醫療費用控制等未能達到管理目標)等因素造成的基金缺口,通過各自累計結余基金解決,不足部分由同級政府自行補足。
  五、保障措施
 ?。ㄒ唬┘訌娊M織領導。市醫療保障制度改革領導小組負責全市市級統籌工作的組織、實施和協調工作。各縣區、各有關部門要做到主要領導親自抓,分管領導具體抓,確保領導到位、責任到位、措施到位。
 ?。ǘ娀块T協作。醫保部門要牽頭抓好市級統籌工作,認真履行基金的綜合管理職能。財政部門負責基金預決算的監督管理,調整財政補助資金撥付方式,保障工作經費。稅務部門要依法履行征管職責,切實做好基本醫療保險費征收工作。相關部門要主動作為,加強協調配合,確保市級統籌制度平穩運行。
 ?。ㄈ┘訌娦麄饕龑?。要加強正面宣傳和輿論引導,對市級統籌相關政策進行深入解讀,及時回應參保人員關注的問題,引導參保人員自覺遵守基本醫療保險政策規定,支持醫療保障制度改革。

 

相關圖解:開封市人民政府辦公室關于印發開封市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施方案的通知

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